5 ข้อควรรู้กับสัญญาสุขภาพมาตรฐานใหม่ เข้าใจง่าย ใช้ได้เลย

โดย ณรงค์ศักดิ์ พิริยะพงศ์ นักวางแผนการเงิน CFP^®

จากการประกาศคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 และ 14/2564 ที่กำหนดให้บริษัทประกันชีวิตใช้ข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิตให้มีมาตรฐานเดียวกัน และสอดคล้องกับเทคโนโลยีวิธีการรักษาทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป และประชาสัมพันธ์ ผ่านทางเว็ปไซค์ ของ คปภ. ที่ประกาศให้บริษัทประกันภัยเริ่มใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ สำหรับการขายให้ลูกค้ารายใหม่ ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ส่วนกรมธรรม์แบบเดิม ให้ขายได้ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2565 อาจทำให้หลายคนเกิดข้อสงสัยว่า สัญญาสุขภาพมาตรฐานใหม่ มีความแตกต่างจากสัญญาสุขภาพแบบเดิมอย่างไร และมีที่ไปที่มาอย่างไร

สาเหตุที่สำคัญ มาจากมาตรฐานของประกันสุขภาพเดิมที่มีการใช้มาตั้งแต่อดีต ซึ่งไม่ครอบคลุมเทคโนโลยีใหม่ๆ ทางการแพทย์ และบริษัทประกันเองได้มีการปรับหัวข้อผลประโยชน์เพิ่มเติมกันออกมาหลากหลายรูปแบบ ทำให้เกิดความสับสนกับผู้ที่ต้องการซื้อประกัน และไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบกันได้โดยตรง ทำให้ คปภ.ได้กำหนดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่นี้ขึ้นมา เพื่อให้เนื้อหาในกรมธรรม์ของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีความทันสมัย อยู่บนมาตรฐานเดียวกัน เปรียบเทียบกันได้ รวมทั้งเป็นธรรมกับทุกฝ่ายมากขึ้น โดยเนื้อหาที่สำคัญ 5 ข้อ ที่ระบุดังนี้

1. กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) เป็นต้น ซึ่งนิยามการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในคือ การผ่าตัดใหญ่ หรือใช้หัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษ มาทดแทน โดยไม่ต้องเข้ารักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน

2. มีการกำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ในการนำเสนอแบบประกันสุขภาพ ทำให้เปรียบเทียบได้ง่ายขึ้น ได้แก่

ผลประโยชน์ในกรณีผู้ป่วยใน

• หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร
• หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย
• หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
• หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดและหัตถการ
• หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

ผลประโยชน์ในกรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

• หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ
• หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
• หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
• หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา
• หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
• หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน และ
• หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

3. กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ขั้นต่ำจนถึงอายุ 69 ปี พร้อมทั้งกำหนดหลักเกณฑ์ให้สามารถนำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สูงสุด 30% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม ในการต่ออายุแต่ละปี

4. ความชัดเจนเรื่อง การปฏิเสธการต่ออายุกำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ซึ่งได้แก่

• กรณีไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย ซึ่งหมายถึงมีการปกปิดข้อมูลม่ให้ข้อมูลตามความเป็นจริง โดยที่ทราบข้อมูลนั้นอยู่แล้ว
• กรณีเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
• กรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

ทำให้ผู้เอาประกันภัยเกิดความมั่นใจ ในการวางแผนสุขภาพเมื่อปฏิบัติตามเงื่อนไข

5. กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย โดยพิจารณาจากอายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ ซึ่งจะหมายถึงบริษัทสามารถปรับเพิ่มเบี้ยในแบบสุขภาพนั้นได้ ถ้ามีการจ่ายค่าสินไหมรวมสูง แต่ทั้งนี้ต้องได้รับความเห็นชอบจากหน่วยงานที่กำกับดูแลด้วย

จะเห็นว่าการกำหนด มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ มีความชัดเจนมากขึ้น เป็นประโยชน์กับผู้ต้องการซื้อสัญญาสุขภาพในการเปรียบเทียบประกันแต่ละบริษัท และมีความสอดคล้องกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน ทั้งยังเปิดโอกาสให้บริษัทประกัน ปรับเพิ่มหรือลดเบี้ยให้กับผู้เอาประกัน โดยมีเงื่อนไขที่ชัดเจนยิ่งขึ้นลดข้อโต้แย้งที่จะเกิดขึ้นในอนาคต และสำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ทางบริษัทผุ้รับประกันอาจมีจดหมาย เพื่อให้เลือกปรับเป็นแบบประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ ทั้งนี้อาจนำข้อมูลทั้ง 5 ข้อเป็นตัวช่วยในการพิจารณาอีกครั้ง การปรับมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ครั้งนี้ นับเป็นการพัฒนาไปอีกขั้นของระบบประกันสุขภาพ ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการวางรากฐานประกันสุขภาพให้มีความรัดกุมและเป็นประโยชน์กับทุกฝ่ายมากขึ้น