ประกันสุขภาพ “เหมา” หรือ “แยก” สิ่งที่คุณต้องรู้ก่อนเลือก

โดย ณรงค์ศักดิ์ พิริยะพงศ์ นักวางแผนการเงิน CFP^®

ในปัจจุบันที่มีการนำเสนอข้อมูลด้านสุขภาพ ผ่านช่องทางต่างๆ มากมาย ทำให้ผู้บริโภคเห็นความสำคัญ และหันมารักษาสุขภาพ ทั้งการออกกำลังกาย รวมถึงการวางแผน “ป้องกัน” ความเสี่ยงของค่ารักษาพยาบาลที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้ ด้วยการทำ “ประกัน” กันมากขึ้นโดยเฉพาะความสนใจศึกษาเรื่องของการทำ “ประกันสุขภาพ” แต่ประกันสุขภาพที่คุ้มครองเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ในท้องตลาดก็มีความหลากหลาย ทั้งแบบ “เหมาจ่าย” ค่ารักษาพยาบาล และแบบ “แยกค่ารักษา” ออกเป็นส่วนๆ ผู้เขียนจึงอยากมาแบ่งปันจุดดี และข้อจำกัด ของประกันสุขภาพ ก่อนที่เราจะเลือกมาใช้งาน

ประกันสุขภาพแบบ “แยกค่ารักษาพยาบาล” จะถูกกำหนดโดยอัตราค่าห้องพยาบาล ในกรณีที่เราเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งสามารถเลือกให้เหมาะสม โดยผู้ซื้อสามารถประมาณได้จากค่าห้องโรงพยาบาลที่ตนเองใช้บริการอยู่เป็นประจำ โดยความคุ้มครองจะแยกออกเป็นวงเงินจำกัดในแต่ละส่วน เช่น วงเงินค่าห้อง วงเงินค่าผ่าตัด วงเงินค่าตรวจเยี่ยมของแพทย์ ถ้าเราเลือกค่าห้องที่สูง วงเงินอื่นๆ ก็จะปรับเพิ่มขึ้นตามไปด้วย และจะมีการกำหนดวงเงินค่ารักษาต่อครั้งจำกัดไว้

จุดเด่นที่สำคัญของประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายคือ แม้จะมีการกำหนดวงเงินค่ารักษาแต่ละครั้งสำหรับโรคใดโรคหนึ่ง แต่จะไม่มีการกำหนดวงเงินสูงสุดต่อปี ทำให้หากปีนั้นป่วยเป็นผู้ป่วยต้องนอนในโรงพยาบาลด้วยโรค A เมื่อรักษาหายแล้ว ต่อมาอีก 1 เดือนเป็นผู้ป่วยต้องนอนในโรงพยาบาลด้วยโรค B ทำให้วงเงินในการเบิกรักษาเริ่มนับใหม่ได้ ทั้งนี้ ถ้าเป็นโรคเดิมแต่มีระยะเวลาที่เข้าพักรักษาห่างกันเกิน 90 วัน ก็สามารถเริ่มนับใหม่ได้เช่นเดียวกัน จุดเด่นอีกข้อหนึ่งคือ สามารถเลือกความคุ้มครองตามงบประมาณที่มีจำกัดได้โดยเลือกเปรียบเทียบค่าห้องให้เหมาะสมกับโรงพยาบาลที่ใช้บริการอยู่กับงบประมาณที่จะใช้วางแผนประกันสุขภาพ ทำให้สามารถแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายได้ ในกรณีที่ต้องเข้าพักรักษาตัว

ข้อจำกัด เมื่อมีการกำหนดวงเงินค่ารักษา ทำให้แต่ละรายการมีวงเงินคุ้มครองจำกัด ซึ่งอาจไม่ครอบคลุมค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริงในปัจจุบันที่มีการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาตามเทคโนโลยี ที่พัฒนาไป และอัตราเงินเฟ้อ ทำให้ผู้เลือกประกันสุขภาพประเภทนี้ อาจมีส่วนต่างที่เบิกไม่ได้ในบางรายการ

ประกันสุขภาพแบบ “เหมาจ่ายค่ารักษา” กำหนดวงเงินรักษาแบบเหมาทุกอย่างรวมต่อปี ให้มีวงเงินสูงสุดที่เท่าไร และบางครั้งอาจมีเงื่อนไขที่กำหนดรายละเอียดเป็นวงเงินการรักษาต่อครั้งเพิ่มเติมด้วย เช่น คุ้มครองการรักษาผู้ป่วยในเหมาจ่ายต่อปี 1 ล้านบาท แต่ให้ความคุ้มครองการรักษาต่อครั้งไม่เกิน 500,000 บาท เป็นต้น

จุดเด่นคือ สบายใจเพราะมีวงเงินเหมาจ่ายค่ารักษาต่อปีให้ ซึ่งเป็นวงเงินที่สามารถเลือกระดับความคุ้มครองได้สูงถึงหลักล้าน ทำให้มีโอกาสครอบคลุมค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง แม้ในอนาคตจะมีการปรับราคาค่าบริการสูงขึ้นโดยไม่ต้องคอยกังวลว่า ค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลที่แยกออกมาเป็นเรื่องต่างๆ จะเกินวงเงินหรือไม่

ข้อจำกัดที่สำคัญคือ เบี้ยประกันค่อนข้างสูง ยิ่งเป็นแผนที่วงเงินเหมาจ่ายสูงมากๆ ค่าเบี้ยจะยิ่งสูงขึ้นตามวงเงินคุ้มครองที่เลือก และเพิ่มตามช่วงอายุของผู้เอาประกันที่มากขึ้น นอกจากนั้นประกันแบบเหมาจ่าย มีการจำกัดวงเงินเรื่องค่าห้องพักรักษาซึ่งไม่ได้รวมอยู่ในวงเงินเหมาจ่าย ทำให้ผู้ซื้อประกันสุขภาพแบบนี้อาจมีค่าใช้จ่ายส่วนเกินในเรื่องค่าห้องพักเพิ่มเติมในกรณีที่ค่าห้องสูงเกินวงเงินที่กำหนด

โดยสรุป สำหรับคนที่ต้องการความคุ้มครองที่ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงในยุคปัจจุบัน ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายค่ารักษาน่าจะเป็นคำตอบได้ดี มากกว่าแบบแยกค่ารักษา อย่างไรก็ตาม ต้องประเมินค่าเบี้ยประกันเทียบกับงบประมาณในการวางแผนสุขภาพด้วย แนวทางการประเมินค่าเบี้ยที่เหมาะสมง่ายๆ คือไม่ควรเกิน 10% ของรายได้ทั้งปีของเรานั่นเองครับ สำหรับใครที่มีงบทำประกันสุขภาพต่อปีไม่สูงมากนัก ประกันสุขภาพแบบแยกค่ารักษา อาจเป็นทางออกที่เหมาะสมสำหรับเราก็ได้ เพราะถึงแม้วงเงินค่ารักษาอาจไม่ครอบคลุมนัก แต่อย่างน้อย ก็ถือว่ายังมีวงเงินส่วนหนึ่งมาช่วยเราแบ่งเบาภาระค่ารักษาที่อาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งเป็นการเตรียมการวางแผนการรักษาไว้ก่อน ย่อมดีกว่าไม่มีแผนเลยนะครับ