Copay ประกันสุขภาพร่วมจ่าย ใครได้ ใครเสีย

ประกันสุขภาพที่อนุมัติหลังวันที่ 20 มีนาคมที่จะถึงนี้ทุกฉบับจะมีเงื่อนไข copayment หรือ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมดเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน คือ นอนพักในโรงพยาบาล โดยจะร่วมจ่ายในอัตรา 30% หรือ 50% เท่ากับว่า แทนที่บริษัทประกันจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดตามความคุ้มครองที่เราซื้อไว้ เราจะต้องร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นด้วย ดังนั้นผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพที่อนุมัติหลัง 20 มีนาคม จึงควรศึกษาเงื่อนไข copayment ให้ดี เพื่อรักษาสิทธิประโยชน์ของตนเอง

เงื่อนไข Copaymnent

สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ได้กำหนดเงื่อนไขให้มี Copayment ของสัญญาประกันภัยสุขภาพในปัจจุบัน 2 รูปแบบ ดังนี้

1. แบบกำหนดให้มี Copayment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ โดยผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ ที่จะร่วมจ่ายในทุกความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claim) ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนด เป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล เช่น หากสัญญาประกันภัยสุขภาพกำหนด Copayment 10% และมีค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย 1,000 บาท ส่วนที่เหลือ 9,000 บาท บริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบ สัญญาประกันภัยสุขภาพรูปแบบนี้ เบี้ยประกันภัยที่ถูกกว่า เหมาะสำหรับคนที่ไม่ป่วยบ่อย หรือ ต้องการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ และสามารถใช้ลดหย่อนภาษีได้ตามปกติประกันสุขภาพแบบมี copayment แบบนี้ บางบริษัทประกันภัยมีเสนอขายอยู่

2. แบบกำหนดให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งเป็นแบบที่บริษัทประกันชีวิตจะนำมาใช้หลังวันที่ 20 มีนาคมนี้ เงื่อนไขที่จะเข้า Copayment มี 3 เงื่อนไข (คิดเฉพาะค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น) โดยมองที่จำนวนเงินหรือจำนวนครั้งที่เคลมเท่านั้น ได้แก่

กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ในส่วนนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไ

ตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท มีค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อยในปีกรมธรรม์

• ครั้งที่ 1 : 10,000 บาท ครั้งที่ 2 : 15,000 บาท ครั้งที่ 3 : 20,000 บาท
• การคำนวณอัตราการเคลม : (10,000+15,000+20,000)/20,000 x 100 = 225%
• ผลลัพธ์ : เนื่องจากมีการรักษา >= 3 ครั้ง และอัตราการเคลม >= 200% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ในส่วนนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยโรคทั่วไปในปีกรมธรรม์

• ครั้งที่ 1 : 30,000 บาท ครั้งที่ 2 : 25,000 บาท ครั้งที่ 3 : 30,000 บาท

• การคำนวณอัตราการเคลม : (30,000+25,000+30,000)/20,000 x 100 = 425%

• ผลลัพธ์ : เนื่องจากมีการรักษา >= 3 ครั้ง และอัตราการเคลม >= 400% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 3: การเคลมเข้าเงื่อนไข กรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ในส่วนนี้จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่าง

• การเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 : 10,000 บาท ครั้งที่ 2 : 15,000 บาท ครั้งที่ 3 : 20,000 บาท หรือการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรง และผ่าตัดใหญ่) ครั้งที่ 1 : 30,000 บาท ครั้งที่ 2 : 25,000 บาท ครั้งที่ 3 : 30,000 บาท

• การคำนวณอัตราการเคลมการเจ็บป่วยเล็กน้อย : (10,000+15,000+20,000)/20,000 x 100 = 225%

• การคำนวณอัตราการเคลมการเจ็บป่วยทั่วไป : (30,000+25,000+30,000)/20,000 x 100 = 425%

• ผลลัพธ์ : เนื่องจากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

จากเงื่อนไขที่กล่าวมา ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในทุกๆ การรักษา (รวมถึงโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่)

ตัวอย่างเช่น สถานการณ์ปีกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไขสำหรับ Copayment 30%

• ผู้เอาประกันภัยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง

  • 1 โรคร้ายแรง (Critical illness) ค่ารักษาพยาบาล 200,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่าย 30% หรือ 60,000 บาท

  • 2 การผ่าตัดใหญ่ (Major surgery) ค่ารักษาพยาบาล 300,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่าย 30% หรือ 90,000 บาท

  • 3 โรคร้ายแรง (Critical illness) ค่ารักษาพยาบาล 200,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่าย 30% หรือ 60,000 บาท

รวมผู้เอาประกันภัยจ่าย 210,000 บาท ทั้งนี้เนื่องจากค่ารักษาทั้งหมดเป็น โรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ จึงไม่นับรวมการคำนวณเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยจึงไม่ต้องจ่ายร่วม Copayment ในปีถัดไป

คำถามที่เกิดขึ้นในใจหลายคนก็คือ เมื่อความคุ้มครองลดลง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพที่ต้องจ่ายจะลดลง 30% หรือ 50% ด้วยหรือไม่ คำตอบ คือ ไม่มีการลดเบี้ยประกันสุขภาพใดๆ ทั้งสิ้น

อย่างไรก็ตาม เงื่อนไข copayment ที่กล่าวนี้เป็นเงื่อนไขเฉพาะสัญญาประกันสุขภาพที่ซื้อกับบริษัทประกันชีวิตเท่านั้น สัญญาประกันสุขภาพที่ซื้อกับบริษัทประกันภัยยังไม่มีประกาศเรื่องเงื่อนไข copayment

ผลกระทบที่เกิดขึ้น ทั้งผู้เอาประกัน และแพทย์ ต่างก็จะมีความระมัดระวังในการพิจารณาเรื่องการรักษาพยาบาลมากขึ้น

ข้อดี  เมื่อความต้องการด้านการรักษาพยาบาลลดลง ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลก็น่าจะลดลง อัตราการเคลมก็น่าจะลดลง การเพิ่มของค่าเบี้ยประกันสุขภาพในอนาคตก็ควรจะลดลง

ข้อควรคำนึง  การวินิจฉัยโรคหลายครั้งไม่สามารถระบุจากอาการได้ว่าเป็นโรคอะไร จำเป็นต้องใช้เครื่องมือทางการแพทย์พิเศษ หรือ จำเป็นต้องพักเป็นผู้ป่วยใน (IPD) เพื่อดูอาการ ซึ่งขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของแพทย์ แต่อาจเข้าเงื่อนไข copayment ของบริษัทประกันได้ ดังนั้นอาจเกิดกรณีที่ผู้เอาประกันไม่ขอรับการตรวจพิเศษ เพราะกังวลเรื่องเงื่อนไข copayment สุดท้ายอาจทำให้ความเสียหายต่อผู้เอาประกันอย่างไม่ควรเป็น

สิ่งที่คาดว่าจะเกิด ผู้ที่ต้องการซื้อประกันสุขภาพ อาจพิจารณาซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทประกันภัยแทนมากขึ้น และอนาคตบริษัทประกันชีวิตน่าจะมีการออกผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพแบบกำหนดให้มี Copayment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ เพราะมีความยุติธรรม โปร่งใส และเบี้ยประกันถูกกว่า