3 มุมคิดกับประกันโรคร้ายแรง

โดย ศุภชัย จันไพบูลย์ นักวางแผนการเงิน CFP®

หากมีพรอันประเสริฐ ที่สามารถอธิษฐานขอได้เพียงครั้งเดียว หลายคนคงจะอธิษฐานขอให้ร่ำรวย ขอให้การงานก้าวหน้า ธุรกิจรุ่งเรือง เป็นต้น แต่หากถามคนที่เจ็บป่วย ที่ทรมานกับโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ โดยเฉพาะโรคร้ายแรง คำตอบที่ได้เป็นเสียงเดียวกัน คือ อยากจะย้อนเวลากลับไปดูแลตัวเองให้ดีที่สุด กินอาหารที่ดีต่อร่างกาย ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ปรับอารมณ์ไม่ให้เครียดกับงานจนเกินไป รวมถึงจะซื้อประกันชีวิตไว้เพื่อเป็นค่ารักษาพยาบาล หรือหากที่สุดแล้วตัวเองไม่อยู่ก็สามารถส่งต่อความห่วงใยให้กับคนที่อยู่ข้างหลังต่อไปได้

สำหรับนักวางแผนการเงินและให้คำปรึกษา แนะนำเรื่องประกันชีวิตและสุขภาพ พบว่าบางคนที่ซื้อประกันสุขภาพโดยเฉพาะประกันคุ้มครองโรคร้ายแรง ไม่ได้ทราบถึงผลประโยชน์ที่จะได้รับเมื่อเข้ารับการรักษาหรือเงื่อนไขในการจ่ายของบริษัทประกัน จึงเกิดปัญหาการเคลมสินไหมต่างๆ มากมาย

ดังนั้น ก่อนที่จะตัดสินใจเลือกประกันคุ้มครองโรคร้ายสักกรมธรรม์ ควรทำความเข้าใจให้ถ่องแท้ใน 3 มุมมอง เพื่อความคุ้มค่าสำหรับวันนี้ที่ต้องชำระเบี้ยประกัน และคุ้มครองเมื่อถึงวันที่ต้องการเคลมสินไหม

มุมสวัสดิการ
ก่อนตัดสินใจเลือกประกันคุ้มครองโรคร้ายควรสำรวจสวัสดิการของตัวเองก่อน ซึ่งในบางครั้งพบว่า หลายคนมีสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของทางบริษัทที่ตัวเองทำงานอยู่ รวมถึงสิทธิประกันสังคม หรือแม้แต่ซื้อประกันสุขภาพเพิ่มเอาไว้ จึงควรดูว่าสวัสดิการเหล่านี้ได้ครอบคลุมไปถึงในส่วนของความคุ้มครองโรคร้ายแรงด้วยหรือไม่ ครอบคลุมวงเงินในการรักษามากน้อยเพียงใด และระยะเวลาในการคุ้มครองเป็นอย่างไร เนื่องจากการรักษาโรคร้ายแรงเป็นการรักษาต่อเนื่องบางครั้งใช้ระยะเวลายาวนานในการรักษา เช่น อาจมองว่าสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของบริษัทที่ทำงาน มีวงเงินสูงซึ่งเป็นสวัสดิการที่ดีให้กับพนักงาน แต่สิทธินี้จะหมดไปหากพ้นสภาพความเป็นพนักงาน หากใช้สิทธิในการรักษาโรคภัยไข้เจ็บธรรมดาก็ถือได้ว่าครอบคลุม แต่หากรักษาโรคร้ายแรงและต้องหยุดงานเป็นระยะเวลายาวนาน จะมั่นใจได้หรือไม่ว่าบริษัทยังคงให้สถานภาพเป็นพนักงานอยู่ตลอดไปจนกว่าการรักษาจะสิ้นสุด  

หรับสิทธิประกันสังคมของผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา  39 ในส่วนที่เกี่ยวกับโรคมะเร็ง ประกันสังคมได้กำหนดการรักษาโรคมะเร็งไว้ 20 ชนิด (ที่มา : ประกาศคณะกรรมการการแพทย์เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน วันที่ 11 พฤศจิกายน 2562) ซึ่งผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาในสถานพยาบาลที่เลือกไว้ได้ โดยให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดการรักษา ไม่มีจำกัดวงเงินค่าใช้จ่ายและจำนวนครั้งในการรักษาและไม่เรียกเก็บเงินจากผู้ประกันตน ยกเว้นยาที่อยู่นอกเหนือบัญชียาหลัก ซึ่งสิทธิผู้ประกันตนไม่ครอบคลุม กรณีรักษาโรคมะเร็งที่อยู่นอกเหนือจาก 20 ชนิดดังกล่าว ให้จ่ายค่ารักษาได้ตามจริงแต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อปี (ในความเป็นจริงอาจไม่พอกับค่ารักษาที่ได้จ่ายไปจริง)

สำหรับผู้ที่ซื้อประกันชีวิตพร้อมแนบสัญญาพิเศษเพิ่มเติมการประกันสุขภาพตามมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) ที่เริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ที่ผ่านมา ส่งผลให้บริษัทประกันไม่มีสิทธิบอกเลิกสัญญาเป็นผลให้ผู้เอาประกันสามารถรักษาตัวต่อเนื่องได้ เพียงแต่บริษัทประกันอาจจะพิจารณาในการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยทั้ง Portfolio ของผู้เอาประกันทุกคนหากว่ามีอัตราการเคลมในแต่ละปีสูง หรือเมื่อผู้เอาประกันมาต่อสัญญาในปีต่อไป บริษัทประกันอาจให้ต่อสัญญาแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) คือ ร่วมกันแชร์ค่าใช้จ่ายการรักษาในแต่ละครั้ง

โดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนดกรอบไว้ว่า บริษัทประกันสามารถกำหนดแต่ละกรณีเป็นแบบ Copayment ได้ไม่เกิน 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง และหากผู้เอาประกันเคลมสินไหมจากเงื่อนไขที่กำหนดไว้ เกิน 2 กรณีขึ้นไป ก็ให้สิทธิบริษัทประกันมีการปรับเบี้ยปีต่อ Copayment เป็น 50% ซึ่งสูงสุดเท่าที่ คปภ. อนุมัติ ส่งผลให้เบี้ยประกันปรับลดลง 50% ด้วยเช่นกัน (ที่มา : คำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันชีวิต)

มุมวงเงินการรักษา
เรื่องของสถานพยาบาล กระบวนการรักษา รวมถึงยาต่างๆ ที่ใช้ ก็เป็นตัวกำหนดเพื่อให้ได้กรอบวงเงินของการรักษาของแต่ละโรค ซึ่งควรทำการศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม หรือถ้าหากนักวางแผนการเงินได้ทำการเตรียมข้อมูลในส่วนนี้มาให้ก็ถือได้ว่าช่วยประหยัดเวลาได้เป็นอย่างดี

อย่างไรก็ตาม หากอัตราค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมีการเพิ่มขึ้นทุกปี การเตรียมวงเงินไว้ตามสวัสดิการที่มีแต่เป็นวงเงินคงที่ (ไม่ได้มีการปรับขึ้น) จึงเป็นข้อจำกัด แต่เมื่อเกิดเหตุจำเป็นที่ต้องใช้ปรากฏว่าวงเงินค่ารักษาไม่เพียงพอ ดังนั้น ควรกำหนดวงเงินคร่าว ๆ ไว้เพื่อเป็นการรองรับในการรักษาด้วย เช่น หากเป็นโรงพยาบาลของรัฐบาล มีค่าฉายรังสีมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะประมาณ 110,000 บาท (ที่มา : >> คลิกที่นี่ ) แต่หากทำการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน ค่าใช้จ่ายจะสูงขึ้น 3 – 7 เท่า ดังนั้น การซื้อประกันชีวิตจะเป็นส่วนที่ขยายวงเงินเดิมของสวัสดิการที่มีอยู่ ให้สามารถมีวงเงินการรักษาที่เพิ่มขึ้นและคลอบคลุมค่าใช้จ่ายที่มากขึ้นด้วย ซึ่งสามารถอัพเดทค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้ทุกปี พร้อมกับซื้อประกันสุขภาพเพิ่มได้

มุมความคุ้มครอง
เมื่อพิจารณาซื้อประกันสุขภาพที่ดูแลเรื่องโรคร้ายแรงด้วย อาจสงสัยว่าประกันสุขภาพที่ซื้อเอาไว้จะคุ้มครองทันทีหรือไม่ หรือคุ้มครองระยะใดของโรคร้าย หรือคุ้มครองตลอดการรักษา ซึ่งโดยทั่วไปจะพบว่าประกันสุขภาพที่เกี่ยวกับโรคร้ายแรงมี 2 ลักษณะ ดังนั้น

1. ประกันสุขภาพ เป็นวงเงินความคุ้มครองที่ครอบคลุมการรักษาโรคภัยไข้เจ็บหรืออุบัติเหตุที่ต้องพักรักษาในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการทางการแพทย์ต่างๆ อีกทั้ง รวมถึงค่าบริการทางการแพทย์เพื่อรักษาโรคมะเร็ง ก็รวมอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองด้วย ซึ่งอยู่ในหมวดที่ 10 และ 11 ของตารางผลประโยชน์ตามมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) โดยจะจ่ายตามจริงแต่ไม่เกินวงเงินที่ได้ซื้อไว้ เช่น วงเงินคุ้มครอง 5 ล้านบาท หมายความว่า หากค่ารักษาพยาบาลเกินจากวงเงินนี้ ผู้เอาประกันจะต้องเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายส่วนเกิน เป็นต้น

ในส่วนของผลประโยชน์ความคุ้มครอง ประกันสุขภาพจะไม่ได้คุ้มครองเลยทันทีที่ชำระเบี้ยประกัน โดยจะเริ่มนับตั้งแต่วันที่อนุมัติกรมธรรม์ แต่จะมีระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ซึ่งเป็นระยะเวลาที่บริษัทประกันจะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือจะเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทไม่ได้ เนื่องจากบริษัทจะไม่คุ้มครองโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย หรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกัน การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม ดังนั้น หากผู้เอาประกันป่วยอยู่ก็มีแนวโน้มจะเบิกค่ารักษาทันทีหลังกรมธรรม์อนุมัติ บริษัทประกันจึงกำหนดระยะเวลารอคอยขึ้นมา โดยประกันสุขภาพจะมี 2 ระยะเวลารอคอย คือ 30 วันสำหรับโรคทั่วไป และ 120 วันสำหรับโรคระยะก่อโรคนาน เช่น มะเร็ง ก้อนเนื้อ ต้อกระจก ริดสีดวง เป็นต้น

2. ประกันคุ้มครองโรคมะเร็งและโรคร้ายแรง แบบเจอ จ่าย จบ เป็นสัญญาจ่ายผลประโยชน์เมื่อตรวจพบเจอโรคร้ายแรง โดยบางกรมธรรม์คุ้มครองทุกระยะของการตรวจพบ บางกรมธรรม์คุ้มครองเมื่อตรวจพบระยะลุกลาม ซึ่งจะจ่ายตามความคุ้มครอง จึงควรพิจารณาเรื่องระยะของความคุ้มครองของโรคก่อนตัดสินใจด้วย และเมื่อมีการจ่ายผลประโยชน์ตามความคุ้มครองแล้วสัญญาก็จะจบในปีกรมธรรม์นั้น

นอกเหนือจาก 3 มุมมองดังกล่าว ยังมีมุมให้พิจารณาอีกหลายประการ เช่น บางกรมธรรม์มีส่วนเพิ่มเติมเรื่องกรณีอุบัติเหตุ บางบริษัทประกันมีบริการฟรีเรื่องความคิดเห็นที่สองทางการแพทย์ (Medical Second Opinion) เพื่อประกอบการตัดสินใจในการรักษา หรือแม้แต่บางกรมธรรม์มีเงินคืน (Refund) เมื่อไม่มีการเคลม เป็นต้น

การรักษาโรคร้ายแรงเหมือนการวิ่งมาราธอนระยะไกล ที่ไม่รู้ว่าระยะทางจะสิ้นสุดลงที่ใด แต่หากในระหว่างทางที่วิ่งไปนั้นมีทั้งคนให้กำลังใจ อีกทั้ง ยังมีความช่วยเหลือเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาที่ไม่ต้องเป็นภาระแก่คนในครอบครัว ทำให้มีพลังใจในการวิ่งต่อไปอย่างแน่นอน ดังนั้น การเลือกกรมธรรม์ประกันสุขภาพโรคร้ายแรงสักฉบับ ก็เป็นคำตอบที่ดีที่จะมีคนเคียงข้างไปตลอดระยะทางอันยาวไกลจนถึงเส้นชัยของชีวิต

ที่มา: www.setinvestnow.com, ตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย

ติดตามความรู้และข่าวสารสมาคมนักวางแผนการเงินไทย ได้ที่ LINE@cfpthailand, สมาคมนักวางแผนการเงินไทย Facebook Fanpage และ www.tfpa.or.th